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2012年4月21日 (土)

ヒューマンエラーの心理学とは(新第1回)

以前にも書いたヒューマンエラーについての記事です

まずヒューマンエラーの種類を6つに分けます
センス、キャッシュ、ブラインド、should、スリップ、futureです。
以前の記事での命名と多少異なっています。

すべて英語なのですが、カタカナで意味が通じるものはカタカナ表記にしました。
should、futureはカタカナにすると意味が通じないと思ったのでアルファベット表記にしています。

この6つを一つ一つ解説していきます。
目的はヒューマンエラーの発生率を低くすることです。
しかし私の今までの経験上、決して0にはならないですし、エラーの原因や発生プロセスがわかったところで、発生率を低くするのが難しいという場合もあります。
ひとつを気をつけても、同じ種類のエラーが体裁を変えて何度も登場し、ほとほといやになるということも経験しています。

それでもなお諦めずに、いつかは画期的にエラーを減らす方法が見つかるのではないかという希望の元、こうして分析と研究を行っています。

さて新第一回は、センスについてです。
これは五感から情報を収集する過程で生じるエラーです。

先日のことです、お客さまの列を作るのに、ロープをはる仕事をしていたときのこと。
ロープを張る棒が16本入ったスタンションカートという機材を使って、ロープを張り増ししようとしたときのことです。
張ろうとしたエリアの近くにあるスタンションカートを見て、てっきりそのスタンションカートがそのエリアにロープをはるべき機材が入ったものだと考えていたのですが、実はそれはなにかの理由でそこにあった、別のエリア用のスタンションカートだったのです。
もしもその時、スタンションカートの中にある、残っている棒の数をしっかり見ていれば、明らかに別のスタンションカートであることがわかっていたはずなのです。

このような五感を通じての情報収集においてその精度が荒いためにおきるエラーをセンスと名づけることにします。

さて、対策ですが、普段から対象物の数、形、色などもっと深く対象物の内容に迫って情報収集を行うようにすべきなのだと思います。
普段からという部分が特に重要です。
その時だけちゃんとしようとしても不可能です。なぜなら、エラーというのは、エラーを犯して初めて自分の不注意さに気づくものであって決して事前に気づくということがないからです。転ばぬ先の杖とよく言いますが、転ぶ直前だけ杖を持っているというわけにはいかないのと同じです。

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