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2012年4月

2012年4月27日 (金)

ヒューマンエラーの心理学とは(新第6回)

いよいよ最後のひとつです。
名づけてfuture(未来)です。

これは、予測不可能な出来事によって不利益をこうむったような場合のことを言います。
ですから、それで誰かに責められるということもなく、エラーとは言えないようなエラーのことです。

行動して立ち位置が変わって、得られる情報によって初めて正しい判断ができるような時、当初の目論みどうりには行かず、初期投資が無駄になるというような場合でしょうか?

このhutureについては、今後具体例を追加して挙げていきたいと思います。

ヒューマンエラーの心理学とは(新第5回)

さあ、いよいよ第5回目です。

ここで前回の記事の最後の3行を思い出してもらいたいと思います。

厳密に言うと、純粋なセンスは、目の前に人、ものがあるが、よく見ていないために起こるエラー。
スリップは時間差によって、目の前に人、ものがないために起きるエラー。
ということができます。

そして今回取り上げる、ブラインドは、現在あるものや人が、物理的障害物によって見えなくなっている。(その他五感情報でとらえられなくなっている)ことが原因で起きるエラーのことです。

例としては、なべを火にかけていたときに、来客があって話し込んでいるうちになべを焦がしてしまった。
なべを火にかけていて長時間放置すれば焦げ付いてしまうことは、後で考えればわかることだが、目の前にない、または煮え立つ音が聞こえないことで、気づくことができないのです。この場合、焦げ付いた匂いがして初めて気づくということになりそうです。

ヒューマンエラーの心理学とは(新第4回)

今回取り上げるのはスリップです。

言いつけられた用事を忘れてしますことです。
スリップの原因としては、時間差ということが挙げられます。

今目の前の人やものに対して行うことではなく、
「○○さんが戻ってきたら、~って伝えといて」というようなお願い、または、電話がかかった際に伝言を頼まれるという場合などです。
このような例は、普段の生活やビジネスの場でとても多くあると思います。

エラーを犯さないためには、言われたその場ですぐにメモを書き、○○さんの机にメモを張っておくなどが一番いい対策でしょう。もし、そういった対策がとれず、頭の中で覚えていて、○○さんに会った時に思い出して伝えようとすると、エラーの可能性が高くなります。

前回までの記事をお読みの方はお気づきかと思いますが、
今目の前にない人や物に対して行うことでない、というスリップの特徴はセンスの内容と似ています。

厳密に言うと、純粋なセンスは、目の前に人、ものがあるが、よく見ていないために起こるエラー。
スリップは時間差によって、目の前に人、ものがないために起きるエラー。
ということができます。

ヒューマンエラーの心理学とは(新第3回)

三回目に取り上げるのはshouldです。
以前の記事ではwillと名づけていたものです。

例を挙げると、自動車の教習で、道にボールが転がって出てきたら、それを追いかけて子供が飛び出してきますから注意しましょうというやつです。
未来に起こることを予測して事前に行動することができなかった場合のエラーをshouldと命名することにしました。

このエラーを犯さないためには経験が必要といえるでしょう。

前回もそうでしたが、shouldのエラーを犯さないためには、入力である五感情報をしっかりととらえていなくてはならないので、センスとも関係します。考え事や心配事があり、上の空で目の前のことがしっかり見えていないとshouldのエラーを招きやすくなります。

2012年4月23日 (月)

ヒューマンエラーの心理学とは(新第2回)

第一回のセンスに続き今日はキャッシュについてです。
このキャッシュという言葉はPC用語から取ったものです。


以下がその意味です。
メモリはハードディスクに比べれば何百倍も高速にデータの読み書きが行えるため、使用頻度の高いデータをメモリ内に保持しておくことにより、すべてのデータをハードディスクに置いた場合よりも処理を高速化することができる。この場合、メモリ(に複製されたデータ)がハードディスクのキャッシュである。

データを保存しておくことで以前行った事のある操作を行う際に処理を高速で行うことができるこの機能はとても便利なものです。PCであれば高速でしかも正確な処理を行います。

しかし人間の場合はデータの一部を見て、別の似たデータだと判断してしまったり、そのため同じ処理をしても間違った結果になったり、そもそもデータによって異なる処理内容が必要なときにはデータも違えば処理も異なりどうしてそうなったのかもわからないような結果を生んでしまったりします。

さて具体例の説明に入ります。
前回のようにロープを張る棒がたくさん入ったスタンションカートをまた例に取りましょう。AのカートがいつもBのカートが置いてある位置においてあったとしましょう。
それを遠くから見ていたのでてっきりそのカートをBのカートだと思い込みBエリアのロープを張るようにスタッフに指示を出します。
「あそこにカートがあるのでロープを張ってくれ」
そこでそのカートがAのカートだとわかっているスタッフは
「Aのエリアのロープはすでに張ってある。このカートをって言ったのは確かだから、張ってと聞こえたけど取ってという意味だな」
と勘違いして、すでに張ってあったまだ必要なAのエリアのロープを取ってしまうということになるのです。

ここまでの説明でわかるように、キャッシュとセンスは密接にかかわっている場合が多いです。

純粋にセンスのエラーの例を挙げると、よくお年寄りがめがねをどこに置いたかわからなくなるという場合、これは何か他の動作をしながらあるいは何か考え事をしながら、手元を見ない状態でめがねをおいてしまったのが原因と思われます。センスは五感の情報収集に詳細さを欠くことで起こるのですが、五感の中でも視覚からの情報をに問題がある場合が多いようです。

純粋にキャッシュのエラーの例としては、しょうゆとソースの取り違えの例などが挙げられます。自分の家で容器のキャップの色が赤はしょうゆ、緑はソースである場合、他人の家で食事をするときに、同じ容器を使用しているとつい赤はしょうゆ、緑はソースと思って手を伸ばしてしまう(実際は逆だとしても)という結果になります。(この場合も他人の家であること、テーブルの違いなどまで範囲を広げて考えれば、やはりセンスのエラーが原因にあるともいえます。)

2012年4月21日 (土)

ヒューマンエラーの心理学とは(新第1回)

以前にも書いたヒューマンエラーについての記事です

まずヒューマンエラーの種類を6つに分けます
センス、キャッシュ、ブラインド、should、スリップ、futureです。
以前の記事での命名と多少異なっています。

すべて英語なのですが、カタカナで意味が通じるものはカタカナ表記にしました。
should、futureはカタカナにすると意味が通じないと思ったのでアルファベット表記にしています。

この6つを一つ一つ解説していきます。
目的はヒューマンエラーの発生率を低くすることです。
しかし私の今までの経験上、決して0にはならないですし、エラーの原因や発生プロセスがわかったところで、発生率を低くするのが難しいという場合もあります。
ひとつを気をつけても、同じ種類のエラーが体裁を変えて何度も登場し、ほとほといやになるということも経験しています。

それでもなお諦めずに、いつかは画期的にエラーを減らす方法が見つかるのではないかという希望の元、こうして分析と研究を行っています。

さて新第一回は、センスについてです。
これは五感から情報を収集する過程で生じるエラーです。

先日のことです、お客さまの列を作るのに、ロープをはる仕事をしていたときのこと。
ロープを張る棒が16本入ったスタンションカートという機材を使って、ロープを張り増ししようとしたときのことです。
張ろうとしたエリアの近くにあるスタンションカートを見て、てっきりそのスタンションカートがそのエリアにロープをはるべき機材が入ったものだと考えていたのですが、実はそれはなにかの理由でそこにあった、別のエリア用のスタンションカートだったのです。
もしもその時、スタンションカートの中にある、残っている棒の数をしっかり見ていれば、明らかに別のスタンションカートであることがわかっていたはずなのです。

このような五感を通じての情報収集においてその精度が荒いためにおきるエラーをセンスと名づけることにします。

さて、対策ですが、普段から対象物の数、形、色などもっと深く対象物の内容に迫って情報収集を行うようにすべきなのだと思います。
普段からという部分が特に重要です。
その時だけちゃんとしようとしても不可能です。なぜなら、エラーというのは、エラーを犯して初めて自分の不注意さに気づくものであって決して事前に気づくということがないからです。転ばぬ先の杖とよく言いますが、転ぶ直前だけ杖を持っているというわけにはいかないのと同じです。

2012年4月12日 (木)

4月12日(人って捨てたもんじゃないとは思えない理由)

日付が題名になっている記事については、雑記。あまり深い内容ではなく身の回りのことを書き綴った記事になっています。

私が通っているPC教室は、PC市民講座というところで、スーパーのサティの中に入っています。
ここに通うときは自転車をサティの駐輪スタンドに止めるのですが、

これから話すのはその駐輪スタンドの利用方法のことです

その駐輪スタンドはタイヤを細いラックに入れるタイプで、ラックの角度を30度と、45度のものを交互にしたつくりになっています。狭い幅になるべく多くの自転車が止められるように工夫がされているのです。(すべて同じ角度にしてしまうとどうなるかというと例えば左右の自転車とハンドルやペダルといった幅の広い部分がぶつかる形になり、ぶつからないようにするには左右のラックの間隔をもっと広く取らなくてはいけなくなります。)

さて話を戻しますと、PC教室にお昼ごろに行くと先客が多く、埋まっているラックも当然多くなっているのです。そして必ずといっていいほど、ひとつずつあけて角度の低いラックにばかり自転車が置かれている。一度経験された方はお分かりになると思うのですが、左右に挟まれたラックに入れるのは狭いので入れにくく角度が急なので上に持ち上げるためにとても力が必要になります。

もしも利用者が30度の角度のラックのすぐ隣の45度のラックに順番に入れていくようにすれば、後の人がそんな苦労をしなくてもすむのに、先に来た人は自分がちょっと楽をするために後の人に大きな負担をかけることを平気で行っている。

もしかしたらそこまであまり深く考えていないのかもしれないですし、私がかんぐりすぎて人を悪く見すぎているのかもしれない。(もしそうだったら申し訳ありません)

ただ私はこう思います。
確かに、困っている人に寄付をしたり、ボランティア活動にいそしんだりという目に見える行動はすばらしいと思う。
でも、ほんの些細な何気ない行動にこそ、本質が垣間見えるのではないかと。

これが人って捨てたもんじゃないとは思えない理由です。

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